Основні принципи реабілітації хворих, що перенесли інсульт, Реабілітація

18.10.2015

Каталог статей

Основні принципи реабілітації хворих, що перенесли інсульт

В. о. Ковальчук, А. А. Скоромець

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ, що ПЕРЕНЕСЛИ ІНСУЛЬТ

Санкт-Петербурзький державний медичний університет ім. акад. І. П. Павлова, ГУОЗ «Міська лікарня № 38 ім. Н. А. Семашко», Санкт-Петербург

Інсульти залишаються важливою проблемою суспільства, будучи однією з основних причин інвалідизації населення[3, 5, 9, 18]. Величезний соціальний і економічний збиток, що виникає внаслідок даних захворювань, висуває проблему удосконалення медичної допомоги при них у число найбільш актуальних науково-практичних завдань неврології[5, 13, 18].

Відсутність своєчасного і адекватного лікування веде до виникнення незворотних анатомічних і функціональних змін і порушення психоемоційного статусу людини. У той же час рівень розвитку реабілітації постінсультних пацієнтів ще далекий від досконалості і потребує якісного покращення і реорганізації [2, 18]. В останні роки неухильно збільшується кількість інвалідів після інсульту. У Росії частота інвалідизації через рік після перенесеного інсульту коливається від 76 до 85%, у той час як у країнах Західної Європи цей показник становить 25-30% [1, 5, 15, 16]. В нашій країні серед пацієнтів, які перенесли інсульт, до трудової діяльності повертається не більше ніж 10-12%, а 25— 30% залишаються до кінця життя важкими інвалідами [2].

Насамперед необхідно зупинитися на основних поняттях, що вживаються в даній статті.

Під терміном «реабілітація» розуміють комплекс заходів (медичних, психологічних, соціальних), спрямованих на відновлення втрачених або ослаблених функцій організму в результаті захворювань, ушкоджень або функціональних розладів. Необхідно сказати, що медична реабілітація — це не тільки розпізнавання і лікування якого-небудь захворювання, але і облік проявився внаслідок пошкодження порушення навичок, а також оцінка загрози обмеження або навіть виключення участі людини у професійній діяльності і суспільному житті [5].

Поняття «відновне лікування» передбачає запобігання формування дефекту і профілактику інвалідизації [4].

Відповідно до цих визначень реабілітаційні заходи включають в себе всі відомі методи реабілітації та відновного лікування.

Метою реабілітаційного лікування є повернення потерпілого до побутової та трудової діяльності, створення оптимальних умов для його активної участі в житті суспільства.

При проведенні реабілітації постінсультних хворих необхідно прагнути до відновлення тих чи інших функцій пацієнтів. Даний рівень реабілітації представляється найбільш високим і полягає в тому, що порушені функції повністю відновлюються або максимально наближаються до вихідного стану [4, 5].

Найбільш очевидними наслідками інсульту є фізичні, проте в деяких ситуаціях не менш важливими стають психологічні, пізнавальні і соціальні проблеми [18]. У зв’язку з цим лікування, метою якого є зменшення патологічного впливу інсульту на пацієнта, повинно бути комплексним і спрямованим на вирішення всіх перелічених проблем.

Реабілітація пацієнтів з інсультами повинна починатися в максимально ранні терміни, і, якщо дозволяє стан, ведення пацієнта з перших годин захворювання має проходити під девізом: «Ні хвилини спокою». Це дозволяє якомога раніше і в більш повному обсязі реабілітувати пацієнта. Крім того, дана стратегія спрямована на попередження падінь хворих і переломів, а також розвитку можливих ускладнень, таких, як пролежні, контрактури, болю, аспіраційні пневмонії, порушення функції тазових органів. В ідеальному випадку повинна проводитися рання реабілітація, коли пацієнт спільно з фахівцями бере безпосередню участь у реабілітаційному процесі.

У разі неможливості активної участі пацієнта в реабілітаційних заходах (при порушеному свідомості) на ранніх термінах захворювання проводяться заходи, спрямовані в першу чергу на попередження розвитку таких ускладнень, як пневмонія, пролежні, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, болі [11].

До них відносяться:

• забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів за допомогою повітроводу, інтубаційної трубки або трахеостоми;

• санація ротової порожнини і верхніх дихальних шляхів;

• часта зміна положення пацієнта і його правильне позиціонування;

• щоденні гігієнічні заходи всій поверхні тіла;

• застосування протипролежневих матраців;

• використання компресійного трикотажу;

• застосування пасивних рухів у паретичных кінцівках в межах фізіологічної амплітуди рухів.

Розглянемо провідні методи реабілітації постінсультних пацієнтів та їх основні цілі, завдання, принципи та особливості.

Одними з основних напрямків реабілітаційного лікування пацієнтів, що перенесли інсульт, є лікувальна фізична культура (ЛФК) і ерготерапії.

Найбільш широке поширення отримали дві методики ЛФК: полегшує/інгібуюча і функціональна.

Полегшує методика заснована на впливі чутливих стимулів на основні рефлекси, які змінюються на тлі структурного ушкодження головного мозку [18].

Основними принципами даної методики є наступні:

• облік взаємини між чутливістю і рухом;

• облік базисної рефлекторної активності;

• використання різних поз для полегшення рефлекторної активності і відповідно рухів;

• рухове навчання, яке ґрунтується на повторенні рухів і частою стимуляції;

• лікування організму як єдиного цілого;

• тісний контакт між методистом і пацієнтом.

Функціональна методика, з одного боку, призводить до більш раннього досягненню самостійності, але, з іншого боку, при використанні даної методики не виключена поява рухів неправильного характеру, що в свою чергу може викликати утворення контрактур і погіршення рухової активності.

Основною метою ерготерапії, яка об’єднує знання медицини, спеціальної педагогіки, психології, соціології, біомеханіки, ергономіки та інших спеціальностей, є повернення потерпілого до побутової та трудової діяльності, створення оптимальних умов для його активної участі в житті суспільства і досягнення ним максимального рівня функціональної активності у всіх аспектах повсякденної життєдіяльності [7, 18].

Основними проблемами, які вирішуються з допомогою ерготерапії, є наступні: статодинамические функції, сприйняття і відчуття, когнітивні функції, психоемоційний стан, комунікативність, самообслуговування, продуктивна діяльність та дозвілля.

Важливу роль у комплексному відновлювальному лікуванні хворих, що перенесли інсульт, грають такі методики фізичного і рефлекторного впливу, як остеопатія і фізіотерапія.

В даному випадку під терміном «остеопатія» мається на увазі одне з напрямків мануальної терапії, основним принципом якого є постулат про те, що структура управляє функцією, а функція впливає на структуру [8].

При реабілітації пацієнтів, що перенесли інсульт, використовуються такі методики остеопатії, як м’якотканинні, артикуляторные, м’язово — енергетичні, фасціальні і краниосакральные техніки, а також методика стрейн-контрстрейна[8, 12, 14, 17].

Перерахуємо основні завдання цих методик при реабілітації постінсультних хворих.

Завдання м’якотканинних технік: відновлення нормального м’язового тонусу, створення оптимального тиску в піхвах судинно-нерв — них пучків і додання еластичності фасциям.

Завдання суглобових технік: релаксація м’язової тканини, зменшення напруги зв’язок, венозний і лімфатичний дренаж, стимуляція кровообігу.

Завдання м’язово-енергетичних технік: м’язова релаксація, покращення трофіки м’язів і рухливості суглобів.

Завдання фасциальних технік: поліпшення рухливості ураженої області і відновлення її нормального функціонування.

Завдання стрейн-контрстрейна: зменшення болю.

Завдання краніосакральних технік: зняття активної рестрикції тканин, поліпшення рухливості фасцій і нормалізація краніо-сакрального ритму.

Основними цілями фізіотерапевтичного лікування при реабілітації постінсультних хворих є наступні:

• формування загальних адаптивних реакцій організму людини;

• поліпшення мозкової гемодинаміки;

• відновлення рухів у паретичных кінцівках;

• зменшення вираженості або попередження розвитку м’язових контрактур і спастичності;

• зменшення вегетативно-трофічних розладів;

• відновлення чутливості;

• протибольову дію;

• поліпшення психоемоційного стану.

При інсультах знайшли застосування такі види фізіотерапевтичного лікування, як електростимуляція синусоїдальними модульованими струмами, магнітотерапія, електрофорез, дарсонвалізація, дециметроволновая терапія, світлолікування, озокеритолікування, парафінолікування.

Одне з провідних місць у комплексному реабілітаційному лікуванні пацієнтів, які перенесли інсульт, займає нейропсихологическая реабілітація, тобто відновлення порушених вищих мозкових функцій, основними з яких є мова, гнозис, праксис.

У зв’язку з тим, що відновлення мовлення вкрай рідко відбувається спонтанно, необхідно інтенсивне і тривале корекційний вплив, яке спрямоване на внутрішньо — і межсистемную перебудову змінених вищих мозкових функцій. Принцип внутрішньосистемної перебудови полягає в заміні первинно порушеного ланки мовної системи на те, що при формуванні вищих мозкових функцій в онтогенезі перебувала у резерві. Межсистемная перебудова ґрунтується на заміні потерпілого ланки, так і на створенні нових мовних стереотипів.

Основними цілями відновного лікування хворих з афазією є такі: вироблення здатності до самоконтролю і самокорекції мовлення та відновлення комунікативної функції.

Метою відновлювальної терапії хворих з агнозією є вироблення здатності сприйняття ураженої сторони.

Основними цілями реабілітаційного впливу на пацієнтів, які страждають апраксією, є наступні: відновлення можливості виконувати послідовні комплекси рухів і нормалізація здатності здійснювати цілеспрямовані дії по виробленому плану.

Важливим методом комплексної реабілітації постінсультних пацієнтів є психотерапія. Відомо, що депресивні стани, астеноневротические синдроми, часто супутні інсульту, перешкоджають адекватному відновного лікування хворих, активізації їх соціально-побутової ролі і тим самим завдають шкоди як самому хворому, так і оточуючим його людям.

Основними видами психотерапії, які успішно використовуються при інсульті, є переконання, або раціональна психотерапія, навіювання, самонавіювання і каузальний, або аналітична, психотерапія.

Обов’язковою умовою успішної реабілітації є діяльність мультидисциплінарних бригад (МДБ). Робота даних бригад дозволяє забезпечити спільне ведення хворих різними фахівцями, зусилля яких спрямовані на проведення реабілітаційних заходів, правильний догляд та попередження можливих ускладнень.

До складу МДБ, що здійснює реабілітацію постінсультних пацієнтів, входили такі фахівці, як лікарі-неврологи, спеціалізовані медичні сестри, логопеди, методисти ЛФК, ерготерапевт, психологи, помічники середнього медичного персоналу, соціальні працівники.

Основні принципи діяльності МДБ[6, 10, 11]:

• спільні огляд і оцінка стану пацієнта і ступеня порушення функцій;

• Спільне складання списку проблем хворого;

• спільна постановка цілей реабілітації;

• спільне складання плану ведення пацієнта;

• спільне обговорення особливостей ведення хворого не рідше 1 разу на тиждень;

• координація підвищеної активності іншими членами бригади, насамперед неврологом, медичних сестер та інструкторів ЛФК, на яких лягає основне навантаження при веденні пацієнта протягом дня; координація проводиться на спільних обговореннях і полягає в оптимальному і адекватному розподілу роботи і поділі зусиль (годування, туалет, гігієнічні заходи, переміщення і позиціонування і т. д.) між різними фахівцями;

• здійснення моніторування стану хворого і контроль всіх змін, які можуть вказувати на розвиток ускладнень;

• планування виписки.

Необхідно зупинитися на розподілі обов’язків між основними членами бригади, оскільки знання та виконання їх є запорукою ефективного відновлення втрачених або порушених функцій пацієнтів, що перенесли інсульт [18].

Розглянемо основні функції провідних фахівців МДБ, які здійснюють реабілітацію постінсультних хворих в стаціонарах, поліклініках і вдома.

Функції лікаря:

1. Визначення основних проблем пацієнта і цілей реабілітаційних заходів.

2. Виявлення та лікування супутніх захворювань.

3. Впровадження різноманітних сучасних методик реабілітації в діяльність бригади.

4. Координація роботи бригади.

Функції медичної сестри:

1. Щоденна оцінка проблем хворого, як існуючих, так і нових, а також його можливостей. На підставі цієї оцінки складання плану догляду, відповідної потребам хворого. Щ

2. Забезпечення всіх основних потреб залежних пацієнтів: харчування, умивання, туалет, перевертання, переміщення.

3. Забезпечення якісного догляду для попередження можливих ускладнень.

4. Підтримка хворого і сім’ї, яка полягає в підбадьорення, психологічному участі, інформування, радах.

Функції методиста ЛФК:

1. Детальна оцінка статодинамических і сенсорних функцій пацієнта для прогнозу.

2. Оцінка стану органів грудної клітини.

3. Поради медичним сестрам та іншим доглядають особам по створенню оптимального стану пацієнтів для попередження порушення м’язового тонусу.

4. Навчання доглядають за хворим осіб практиці догляду (правильне переміщення, піднімання, переклад в положення стоячи, ходьба), що допомагає уникнути больових відчуттів як самого пацієнта, так і доглядають за ним.

5. Забезпечення лікування для полегшення скарг, пов’язаних з плечелопаточным периартритом і набряком кінцівок.

6. Забезпечення лікування для поліпшення рухливості хворого і функцій руки.

7. Поради з використання допоміжних пристосувань, що дозволяє поліпшити функціональні можливості хворого.

Функції эрготерапевта:

1. Приведення у відповідність фізичних, психологічних і соціальних можливостей пацієнта з навколишнім його середовищем.

2. Рання оцінка пацієнта з метою виявлення, як те чи інше порушення вплине на його функціональні можливості, у тому числі оцінка того, що хворий міг робити до інсульту і які побутові обставини в його будинку.

3. Оцінка зорово-просторових функцій.

4. Заняття з хворим для підтримки щоденної активності, незважаючи на наявні випадіння функцій, для досягнення максимального рівня функціонування і незалежності у всіх аспектах життя.

5. Використання допоміжних пристосувань для поліпшення функціональних можливостей хворого.

При уявній схожості функцій інструктора ЛФК і эрготерапевта їх ролі в процесі відновного лікування тим не менш відрізняються. Так, роль інструктора ЛФК — навчити пацієнта руху, необхідним при повсякденній діяльності, а роль эрготерапевта — навчити використовувати наявні руху і навички з метою оптимізації взаємодії людини і навколишнього середовища при вирішенні побутових, соціальних і професійних завдань.

Функції логопеда:

1. Оцінка проблем спілкування пацієнта.

2. Посередницька функція між хворим і його родичами.

3. Навчання пацієнтів, його родичів методиками, що дозволяє пацієнтам спілкуватися, використовуючи мова, жести і різні пристосування.

4. Повсякденна робота з пацієнтом для вироблення у нього самоконтролю, здатності до самокорекції мовлення та відновлення комунікативної функції мови.

5. Оцінка безпеки ковтання.

6. Роз’яснення пацієнтові і доглядають за ним особам особливостей прийому їжі та годування (підготовка і позиціонування хворого, вибір їжі, механізм нормального ковтання).

Крім того, всі члени бригади повинні здійснювати моніторування стану хворого і звертати увагу на зміни, які можуть вказувати на розвиток ускладнень.

Діяльність соціального працівника направлена на надання практичної допомоги хворому та його сім’ї на всіх стадіях захворювання. Основними обов’язками соціального працівника є планування виписки пацієнта і тих змін, які треба провести у нього вдома, з’ясування бажань і потреб хворого і його сім’ї і задоволення їх, визначення необхідних змін у підтримці хворого після виписки. Крім того, у функції соціального працівника повинні входити допомога у вирішенні фінансових проблем пацієнта і його сім’ї і рішення задач працевлаштування відповідно функціональним можливостям хворого.

Одним з важливих моментів відновного лікування є участь у реабілітаційному процесі найближчих родичів пацієнта, їх ставлення до нього і його хвороби.

Членам МДБ необхідно оцінити фізичні і психічні можливості родичів у наданні необхідної допомоги. Дуже корисно, щоб родичі приходили допомагати медичним сестрам, методистам ЛФК, трудотерапевтам. В свою чергу дані спеціалісти повинні навчати родичів правильному догляду за хворим.

Таким чином, реабілітація постінсультних хворих є актуальною медико-соціальною проблемою сучасного суспільства, організація якої вимагає подальшого вивчення і вдосконалення.

1. Белоярцев Д. Ф. // Лікування нерв. бол. — 2005. — Т. 6, № 2 (6). — С. 9-12.

2. Віленський Б. С. Інсульт. — СПБ. 1995.

3. Гусєв Е. І. Скворцова в. І. Киликовский В. В. та інші // Якість життя. Медицина. — 2006. — № 2 (13). — С. 10— 14.

4. Демиденко Т. Д. Єрмакова Н. Р. Основи реабілітації неврологічних хворих. — СПб. 2004.

5. Іванова Р. Е. Шкловський Ст. М. Петрова Е. А. та ін // Якість життя. Медицина. — 2006. — № 2 (13). — С. 62— 70.

6. Камаєва О. В. Монро П. Мультидисциплінарний підхід у веденні та ранньої реабілітації неврологічних хворих: Метод, посібник / Під ред. А. А. Скоромца. — СПб. 2003.

7. Львова Р. В. // Збірник наук. праць Республіканського центру реабілітації неврологічних хворих на базі Ленінградського НДІ ім. В. М. Бехтерева «Оптимізація реабілітаційного процесу при церебральному інсульті» / Під заг. ред. М. М. Кабанова. — Л. 1990. — Т. 126. — С. 50-58.

8. Новосельцев С. В. Введення в остеопатії. Мягкоткание і суглобові техніки. — СПб. 2005.

9. Скворцова в. І. Евзельман М. А. Ішемічний інсульт.

— Орел, 2006.

10. Скоромець А. А. Монро П. Сорокоумов Ст. А. та ін // Журн. неврол. і психіатр. — 2003. — Вип. 9. — Дод. Інсульт.

— С. 56-58.

11. Сорокоумов Ст. А. Методичні рекомендації щодо організації неврологічної допомоги хворим з інсультами в Санкт-Петербурзі. — СПб. 2002.

12. Чикуров Ю. В. Краніосакральна терапія. — М. 2004.

13. Bonita R. // Lancet. — 1992. — Vol. 339. — P. 342-344.

14. Jones L. H. Strain-Counterstrain. Osteopathische Behandlung der Tenderpoints. — Munchen; Jena, 2001.

15. Karla L. // Stroke. — 1994. — Vol. 25. — P. 821-825.

16. Shah K. J. Vanclay F. Cooper B. // Stroke. — 1990. — Vol. 21. — P. 241-246.

17. Still A. T. Osteopathy. Research and Practice. — Eastland Press, 1992.

18. Stroke: A Practical Guide to Management / Warlow C. P. Dennis M. S. van Gijn J. et al. // London, 1997.

Джерело: журнал «Медико-соціальна експертиза та реабілітація», № 4, 2007.

Короткий опис статті: інсульт реабілітація

Джерело: Основні принципи реабілітації хворих, що перенесли інсульт — Реабілітація при різних захворюваннях — Каталог статей — Медико-соціальна експертиза

Також ви можете прочитати