Реабілітація неврологічних хворих

12.08.2015

Реабілітація неврологічних хворих

Під медичною реабілітацією розуміється система державних, соціально-економічних, професійних, педагогічних, психологічних і інших заходів, направлених на попередження розвитку патологічних процесів, що призводять до тимчасової або стійкої втрати працездатності, на ефективне і раннє повернення хворих і інвалідів в суспільство і до суспільно корисної праці. За визначенням комітету експертів ВООЗ (1980) медична реабілітація-це активний процес, метою якого є досягнення повного відновлення порушених внаслідок захворювання або травми функцій, або, якщо це нереально – оптимальна реалізація фізичного, психічного і соціального потенціалу інваліда, найбільш адекватна інтеграція в суспільстві (McLellan DL. 1997; D. Wade Б 1992). Реабілітація як самостійна галузь медицини стала бурхливо розвиватися після Другої світової війни, при якій інвалідизація населення досягла небувалих розмірів.

Нейрореабілітація, або реабілітація хворих неврологічного профілю, є власне розділом медичної реабілітації, який як галузь науки сформувався відносно недавно. Перше в нашій країні нейрореабілітаційне (відновне) відділення створено в 1964 р. В НДІ Неврології АМН СРСР (нині НДІ Неврології РАМН) за ініціативою керівників інституту академіків М.В.Коновалова та О. В. Шмитда. На чолі служби реабілітації інституту стали видатні фахівці: проф. Л. Р. Столярова, Е. С. Бейн, Р. Н. Ткачова.

Тільки в 1996 р. в Ньюкаслі (Англії) відбувся перший всесвітній конгрес з неврологічної реабілітації. В даний час ці конгреси проводяться регулярно кожні три роки. У квітні 1999 р. в Торонто (Канаді) відбувся другий і третій у квітні 2002 р. у Венеції, четвертий в лютому 2006 » в Гонконзі. Ці конгреси проходять під егідою американського суспільства нейрореабілітації, всесвітнього форуму неврологічної реабілітації та німецького товариства неврологічної реабілітації.

Однозначної відповіді, які контингенти хворих та інвалідів потребують фізичної нейрореабілітації в літературі не існують (Чернікова Л. А. 2003). Одні автори вважають, що медична реабілітація, повинна бути частиною лікувального процесу для всіх хворих, яким загрожує тривала непрацездатність, інші – вважають, що реабілітацію слід застосовувати тільки для інвалідів.

В нашій країні традиційно до основних захворювань нервової системи, які потребують реабілітації, відносили:

·інсульт,

·травматичні пошкодження головного і спинного мозку,

·периферичні нейропатії,

·вертеброгенні неврологічні синдроми,

·дитячий церебральний параліч.

Показання до реабілітації демієлінізуючих і дегенеративних захворювань вважалися спірними. До теперішнього часу визначився основний список нозологічних форм, при яких повинна використовуватися фізична реабілітація. До них відносяться:

·інсульт,

·травма головного та спинного мозку,

·пошкодження периферичних нервів,

·дитячий церебральний параліч,

·розсіяний склероз,

·хвороба Паркінсона,

·хвороба Гентінгтона,

·захворювання рухового нейрона (бічний аміотрофічний склероз, прогресуючий бульбарний параліч, прогресивна м’язова атрофія),

·спадкові захворювання нервової системи (торзионная дистонія, мозочкові атаксії),

·полінейропатії,

·захворювання м’язів,

·вертеброгенні неврологічні синдроми.

Безумовно, цілі та завдання фізичної нейрореабілітації для захворювань, при яких є сформувався неврологічний дефект (як, наприклад, інсульт, травми головного та спинного мозку) і для прогресуючих дегенеративних і спадкових захворювань (хвороба Паркінсона, хвороби рухового нейрона і т. д.) різні.

Так, для першої групи захворювань, до яких відносять інсульт, травми головного і спинного мозку, периферичні нейропатії і плексопатії, вертеброгенні корінцеві та спинальні синдроми, дитячий церебральний параліч, основна мета реабілітації полягає в досягненні повного відновлення порушених внаслідок захворювання або травми функцій, або, якщо це нереально, оптимальна реалізація фізичного, психічного і соціального потенціалу інваліда, найбільш адекватна інтеграція їх у суспільство, профілактика ускладнень гострого та відновного періодів, профілактика повторного захворювання (в основному це стосується профілактики повторних інсультів).

Для хворих другої групи захворювань, до яких відносять прогресуючі дегенеративні і спадкові захворювання нервової системи, мета реабілітації полягає у зменшенні основних симптомів захворювання, профілактики і лікування ускладнень, пов’язаних зі зниженням рухової активності, корекції функціональних порушень, пристосуванні до наявного неврологічному дефіциту, підвищення толерантності до фізичних навантажень, поліпшення якості життя, збільшення соціальної активності, уповільнення (рідше зупинення) прогресування патологічного процесу.

Одним з важливих питань, яке широко обговорюється в сучасній літературі, є питання оцінки ефективності застосування нейрореабілітації.

Для того, щоб відповісти на це питання, насамперед, необхідно правильно оцінити рівень наслідки хвороби чи травми, з тим щоб розробити адекватну реабілітаційну програму.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ (1980 р (World Health Organisation, 1980; McLellan DL. 1997; D. Wade Б 1992) у всіх хворих, в тому числі і неврологічних, виділяють три рівня наслідків захворювання або травми:

Перший – це рівень неврологічних ушкоджень (defect), таких як рухові, чутливі, тонічні, психологічні порушення, які виявляються в клінічній картині захворювання хворого.

Другий рівень — це порушення функції (disability), до яких можуть привести неврологічні ушкодження, наприклад, порушення ходьби, самообслуговування.

Третій рівень наслідків (handicap), включає порушення побутової і соціальної активності, які виникають в результаті неврологічних ушкоджень і порушень функцій.

В останні роки в реабилитологию введено також поняття «якість життя, пов’язана зі здоров’ям». Деякі автори вважають, що саме на цей показник треба орієнтуватися при оцінці ефективності реабілітації хворих. Безумовно, найбільш оптимальним є відновлення неврологічного пошкодження, проте, на жаль, в клініці нервових хвороб це спостерігається не дуже часто. Якщо реабілітація хворих з вже закінчилися патологічним процесом (інсульт, травма, інфекція) в більшості випадків виявляється досить ефективною, то при прогресуючих захворюваннях ЦНС її ефективність залежить не лише від характеру та інтенсивності реабілітаційних заходів, але значною мірою від ступеня та темпу прогресування хвороби і від можливостей патогенетичної медикаментозної терапії. Тому основні відновлювальні заходи повинні бути спрямовані на відновлення порушених функцій і пристосування хворого до життєдіяльності в нових умовах. Для неврологічних хворих особливо актуальним є навчання ходьбі і навичкам самообслуговування.

Однак, незалежно від нозологічної форми захворювання нейрореабілітація будується на основі принципів, загальних для всіх хворих, які потребують реабілітації.

До таких принципів належать (Столярова Л. Р. Ткачова Р. 1978; Кадиков А. С. 2003):

·ранній початок реабілітаційних заходів, що дозволяє знизити або попередити ряд ускладнень раннього періоду і сприяє більш повному і швидкому відновленню порушених функцій;

·систематичність і тривалість, що можливо лише при добре організованому поетапній побудові реабілітації;

·комплексність (застосування всіх доступних і необхідних реабілітаційних заходів);

·мультидисциплинарность (включення в реабілітаційний процес фахівців різного профілю);

·адекватність (індивідуалізація програми реабілітації);

·соціальна спрямованість;

·активну участь у реабілітаційному процесі самого хворого, його рідних і близьких.

·використання методів контролю адекватності навантажень та ефективності реабілітації.

1. Необхідність раннього початку реабілітації у хворих першої групи визначається тим, що в гострому періоді виникає ряд ускладнень, багато в чому зумовлених гіпокінезією (тромбофлебіт нижніх кінцівок з подальшою тромбоемболією легеневої артерії, застійні явища в легенях, пролежні та ін), а також існує небезпека розвитку і прогресування вторинних патологічних станів (таких як, наприклад, спастичні контрактури паретичных кінцівок, патологічні рухові стереотипи, «телеграфний стиль» при моторної афазії). Ранній початок реабілітації сприяє повнішому і швидшому відновленню порушених функцій. Рання реабілітація перешкоджає розвитку соціальної та психічної дезадаптації, виникненню і прогресуванню астено-депресивних і невротичних станів. Значення ранньої реабілітації вказує більшість досліджень (Столярова Л. Р. Ткачова Р. 1978; Бейн Е. С. та ін. 1982; Кадиков А.с С. та ін. 1997; Кадиков А. С. 2003; Feigenson J. S. 1981; Anderson T. R. 1989). Застосування методу функціональної магнітно-резонансної томографії дозволило встановити, що чим раніше розпочато реабілітаційні заходи, тим більш активно протікають процеси функціональної перебудови центральної нервової системи, виконання порушених функцій включається раніше инактивные регіони мозку.

Стосовно до другої групи хворих (з хронічними прогресуючими і дегенеративними захворюваннями) принцип ранньої реабілітації мозку означає початок реабілітаційних заходів при появі перших симптомів, потребують активної реабілітації: рухових, координаційних, когнітивних порушень.

2. Систематичність і тривалість активної реабілітації у хворих першої групи в основному визначається періодом відновлення функцій. Відновлення обсягу рухів і сили в паретичных кінцівках відбувається в основному в 1-3 місяці після інсульту (Кадиков А.с С. 1992, 1997, 2003, Kelly-Haues M. e.a, 1989). Спонтанне відновлення найбільш активно проходить в перші 30 днів, у подальшому відновлення в значній мірі пов’язано з реабілітаційними заходами (Duncan P. W. e.a. 1992). Відновлення ходьби, самообслуговування, складних побутових навичок може тривати протягом року (Duncan P. W. e.a. 1992), промови, працездатності, статики (при постінсультної атаксії) спостерігається і після року (Кадиков А.с С. та ін. 1992). Систематичність реабілітації може бути забезпечена тільки добре організованим поетапним побудовою реабілітаційного процесу. «Ідеальна» модель реабілітації хворих з гострими захворюваннями головного мозку включає:

1 етап – реабілітація починається в неврологічному (ангионеврологическом) або нейрохірургічному відділенні, куди хворий доставляється машиною швидкої допомоги (у разі інсульту або черепно-мозкової травми) або надходить в плановому порядку (у разі доброякісної пухлини мозку).

2 етап – реабілітація в спеціалізованих реабілітаційних стаціонарах, куди хворий переводиться через 3-4 тижні після інсульту, черепно-мозкової травми, операції видалення гематоми, доброякісної пухлини, абсцесу, аневризми; 2-й етап може мати різні варіанти в залежності від тяжкості стану хворого:

Перший варіант – хворий з повним відновленням функції виписується на амбулаторне доліковування або в реабілітаційний санаторій.

Другий варіант – хворі з вираженим руховим дефектом, які до кінця гострого періоду не можуть самостійно пересуватися і елементарно обслуговувати себе, переводяться в нейрореабілітаційне відділення (відділення ранньої реабілітації) тієї ж лікарні, куди опустив хворий, або в нейрореабілітаційне відділення великої міської чи обласної лікарні.

Третій варіант – хворі з руховими дефектами, які можуть самостійно пересуватися і елементарно обслуговувати себе переводяться з неврологічного або нейрохірургічного відділення в Реабілітаційний центр. Сюди ж переводяться хворі з нейрореабилитационного відділення (відділення ранньої реабілітації) лікарні по мірі відновлення можливості самостійного пересування. Хворі переважно з мовленнєвою патологією можуть бути переведені в Центри патології мови і нейрореабілітації.

3 етап – амбулаторна реабілітація в умовах районного чи міжрайонного поліклінічного реабілітаційного центру або реабілітаційних відділень поліклініки або відновлювальних кабінетів поліклініки. Можливі такі форми амбулаторної реабілітації як «денний стаціонар», а для важких погано ходять хворих – реабілітація на дому.

Для хворих з хронічними прогресуючими захворюваннями нервової системи систематичність і тривалість реабілітації означає створення умов для проведення практично поступових реабілітаційних заходів, що особливо важливо з урахуванням прогресуючого характеру хвороби. Безсумнівно, тут неприйнятний чіткий етапний принцип проведення реабілітації, необхідний для хворих з гострими захворюваннями мозку. Стаціонарна реабілітація потрібна лише при погіршенні стану, основний наголос робиться на різні види амбулаторної реабілітації (відновлювальних відділеннях або кабінетах поліклінік, у формі «денних стаціонарів», реабілітації на дому). З досвіду зарубіжних колег, певне місце повинна зайняти реабілітація в умовах спеціалізованих санаторіїв.

Багато положень «ідеальної» моделі реабілітації враховано у Наказі Моз Росії від 25.01.99 р. №25 «Про заходи щодо поліпшення допомоги хворим з порушеннями мозкового кровообігу» і викладені в книзі «Інсульт. Принципи діяльності та профілактики. Під ред. Н.В.Верещагіна, М. А. Пирадова, З. А. Суслиной, 2002».

Викладені в наказі №25 принципи надання допомоги хворим з інсультом відповідають рекомендаціям по веденню хворих інсультом Європейської «Інсульт-ініціативи» (Віленський Б. С. Кузнєцов А. Н.,2004).

3. Комплексність реабілітації

Комплексність реабілітації визначається різноманіттям наслідків гострого ураження головного мозку, при якому, як правило, страждає не одна, а кілька функцій. Реабілітація рухових порушень може включати наступні методи:

·Кінезотерапію (лікувальну фізкультуру);

·Биоуправление зі зворотним зв’язком;

·Лікувальний масаж;

·Лікування положенням;

·Нервноомышечную електростимуляцію;

·Фізіотерапевтичні методи (включаючи голкорефлексотерапію) при спастичності, артропатіях, больових синдромах;

·Побутову реабілітацію з елементами трудотерапії (за кордоном – occupational therapy, ерготерапії);

·При необхідності ортопедичні заходи.

Реабілітація хворих з порушенням мовлення включає психолого-педагогічні заняття, що проводяться фахівцем з відновлення мови, читання, листи і рахунки, в ролі яких в нашій країні зазвичай виступають логопеди-афазіологи, рідше – нейропсихологи. Допомога психологів потрібна при реабілітації хворих з емоційними, когнітивними порушеннями, хворим з постинсультными і посттравматичними нейропсихопатическими синдромами. Реабілітація повинна проводиться на фоні адекватної медикаментозної терапії, у призначенні якої при необхідності беруть участь терапевт, кардіолог, психіатр, уролог.

4. Все це обумовлює мультидисциплинарность – участь у реабілітаційному процесі поряд з неврологом фахівців різного профілю, в тому числі:

·Кинезитерапевта (фахівця з лікувальної гімнастики);

·Фахівця з биоуправлению зі зворотним зв’язком;

·Масажиста;

·Голкорефлексотерапевт;

·Інструктора з побутової реабілітації (эрготерапевта);

·Логопеда-афазіолога;

·Психолога;

·Психотерапевта (психіатр);

·Нейроуролога;

·Соціолога;

·Реабілітаційну медсестру.

Реабілітаційні установи (стаціонарні і амбулаторні) повинні мати у своєму складі наступні функціональні підрозділи:

·Кінезотерапії (відділення або група у складі фізіотерапевтичного відділення) з фізкультурним залом, бажано з кабінетами для биоуправления та побутової реабілітації;

·Фізіотерапевтичне відділення з кабінетами для лікувального масажу, електростимуляції та голкорефлексотерапії;

·Кабінети логопедів-афазиологов і психологів;

·Кабінети функціональної діагностики.

5. Адекватність реабілітації передбачає складання індивідуальних реабілітаційних програм з урахуванням:

·синдромів, на які спрямовані реабілітаційні програми, їх вираженості та індивідуальних особливостей;

·етапу реабілітації;

·перспективи відновлення функцій;

·стану соматичної сфери і, насамперед, серцево-судинної системи;

·віку;

·стану емоційної і когнітивної сфери, психологічних особливостей хворого, його сімейного і соціального статусу.

Рекомендується створення реабілітаційних бригад, які входять невролог-реабілітолог, фахівці з кінезотерапії та фізіотерапії, реабілітаційна медична сестра і, по мірі необхідності, фахівці інших професій (афазиолог, психолог, психіатр, ерготерапевт, терапевт, уролог і т. д.), які розробляють індивідуальну програму реабілітації та здійснюють контроль за ходом її виконання.

Як і у випадках реабілітації хворих з гострою патологією мозку при реабілітації хворих з хронічними захворюваннями повинен дотримуватися принцип комплексності, мультидисциплинарности і адекватності (індивідуалізації реабілітаційних програм).

6. Активну участь хворого, його рідних і близьких у реабілітаційному процесі.

Клінічний досвід показує, що в тих випадках, коли активний сам хворий, активно беруть участь в реабілітаційному процесі його рідні і близькі, відновлення порушених функцій відбувається швидше і в більш повному обсязі. Це пояснюється значною мірою тим, що заняття кінезотерапією і побутової реабілітацією, заняття по відновленню мови відбуваються в досить обмеженому часовому проміжку: 1 разу в день за 40-60 хвилин і зазвичай тільки в робочі дні (тобто 5 раз в тиждень). Методисти ЛФК, логопеди, ерготерапевт дають завдання «додому» і від активності хворого, його рідних (або доглядальниць) багато в чому залежить якість їх виконання.

Необхідно, щоб фахівці з кінезотерапії, побутової реабілітації, відновлення мови пояснювали доглядають за хворим особам мета і методику занять, роз’яснювали необхідність таких додаткових занять у другу половину робочого дня і у вихідні дні.

Зниження активності, нерідко спостерігається у хворих, які перенесли гострі ураження головного мозку, пов’язане з розвитком різних патологічних синдромів, до яких відносяться:

·апатія, зустрічається у 20% хворих (Starkstein e.a,1993) і пов’язана з емоційно-вольовими і когнітивними порушеннями;

·виражені клінічні порушення (аж до деменції), що розвинулися на тлі важкого ураження мозку;

·нейропсихопатические синдроми – «лобовий» і «правополушарный» синдром зі зниженням активності аж до аспонтанності з анозогнозией (недооцінка або заперечення дефекту);

·астенічний синдром;

·негативізм.

Поряд з психотерапевтичними і медикаментозними заходами велику роль у подоланні гипоактивности мають рідні та близькі хворого. Крім додаткових занять кінезотерапією і відновленням мовлення вже на самих ранніх етапах велика роль сім’ї у навчанні навичкам самообслуговування (якщо вони втрачені): прийняття їжі, особистої гігієни, користування туалетом, одяганні. Разом з тим, з боку рідних і близьких нерідко зустрічається неадекватна реакція по відношенню до хворого: в одних випадках спостерігається гіперопіка, попередження кожного кроку хворого, що робить його пасивним, а не активним учасником відновного процесу, знижує її самооцінку, в інших випадках можна зустріти негативне песимістичне ставлення з боку рідних до можливостей реабілітації, що легко засвоюється» і самим хворим.

Ось чому робота з сім’єю є важливою ланкою в реабілітації хворих. Вона повинна :

·коригувати взаємини родичів з хворим;

·сприяти тому, щоб у ситуації, що змінилася хворий зміг зайняти гідне місце в сім’ї;

·зацікавлювати членів сім’ї до участі в реабілітаційному процесі.

Реабілітологи повинні роз’яснювати рідним і близьким хворого необхідність:

·залучення хворого до посильної для нього роботі по дому;

·створення умов для різних занять (терапія зайнятістю), для відновлення старих і розвитку нових захоплень (хобі), т. к. вимушене неробство обтяжує хворого, посилює депресію, апатію і негативізм.

Завданням реабілітологів є повне і докладне інформування членів сім’ї про перспективи відновлення і їх ролі в реабілітації хворого.

Не менш важливий і принцип активної участі хворого та членів його сім’ї в реабілітаційному процесі та для хворих другої групи, враховуючи, що астенія, психічна і рухова гіпоактивність характерні для більшості хворих з хронічною патологією мозку, особливо по мірі їх прогресування.

7. Використання методів контролю адекватності навантажень та ефективності реабілітації.

Для оцінки кожного з рівнів наслідків (порушення власне функції, функціональних обмежень, порушення побутової та соціальної активності) захворювання у хворих з різними неврологічними формами використовується безліч різних шкал і опитувальників. І одна з проблем полягає в стандартизації цих оціночних шкал, визначенні їх надійності, валідності та чутливості оскільки, тільки застосовуючи адекватні заходи оцінки, можна оцінити ефективність застосованих реабілітаційних заходів

Короткий опис статті: реабілітації Медичний журнал про причини, симптоми і лікування захворювань для пацієнтів медицина, симптоми, лікування, причини, хвороби, захворювання, МЗ, медичний журнал

Джерело: Реабілітація неврологічних хворих

Також ви можете прочитати